骨龄评测的临床意义及评测方法

　　人的生长发育可用两个“年龄”来表示，即生活年龄（日历年龄）和生物年龄（骨龄）。骨龄是骨骼年龄的简称，借助于骨骼在X光摄像中的特定图像来确定。

　　骨龄测评的临床意义

　　★在临床上，可以用骨龄来推断骨的发育是否正常，可根据骨骺闭合情况判断骨发育程度。
　　★可以对某些疾病，如内分泌、营养障碍和发育异常等进行诊断。
　　★了解儿童生长发育状态，确定矫形手术时间；预测未来身高。
　　★估计新生儿成熟程度等有重要价值。
　　★为刑事鉴定、推测人口出生时间等提供法律依据。

　　　测评骨龄的骨骼部位

　　在临床应用中估计骨龄时，虽然以观察全身骨骼X线片后进行估计较为理想而正确，但既不方便，又很浪费，故在实际工作中一般都以选择适宜的部位。例如：腕手部与肘部作为估计骨龄的代表，其中腕手部是公认的观察骨发育和测定骨龄的主要部位，适合于各年龄组。

　　在这里一般选择弱手，也即左手，如遇左撇子则相反。医生通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及桡尺骨下端的骨化中心的发育程度，来确定骨龄。

　　手骨骨龄测评的方法

　　骨龄测定的方法通常可分为：图谱法、骨化中心计数法、计分法。

　　一、图谱法

　　正常儿童随年龄的增长而出现有规律性的骨骺X线解剖标志：如二次骨化中心出现、骺核增大、形状的变化；关节面出现与形成；骨突的出现与形成；骺线变为均匀一致和变窄；骨骺同干骺端部分联合或完全联合等。根据上述变化制定正常骨龄标准，即骨龄图谱。

　　1、G-P图谱法：Greulich和Pyle制定了新生儿到19岁儿童少年手腕部骨骼成熟的系列性X线图谱。

　　２、顾氏图谱法：国内顾光宁等学者于1962年对新生儿至18岁儿童青少年手腕部骨龄研究制定的系列X线图谱。

　　图谱法的基本原理：每岁（包括半岁、3个月）一个标准骨龄图谱，运用图谱法把被测者的图片与标准图谱对照，即得出骨龄。

　　计数法是通过观察单部位或多部位继发骨化中心出现时间、数目、成熟度的年龄特征来衡量骨骼发育水平。

　　1926 年，Todd 首先提出了仅适应于学龄前期和青春后期儿童计算骨化中心的方法即儿童骨龄等于腕部骨化中心-1。

　　不能单纯依靠腕骨骨骺的出现数目来判断骨的发育。

　　三、计分法

　　骨龄计分法是根据各骨发育的阶段或分期及其对应的分值，计算总分，从相应标准查出骨龄的评定方法。它也是目前测评骨龄的基本方法之一，是测评骨龄最为精确的方法，其代表是著名的TW骨龄计分法（TW method），在国际上被广泛直接采用或经本地标准化后转用。

　　1、CHN计分法

　　我国国家体委于1988年通过调查22160名0～19岁的健康儿童，修改TW2法，引进选代法，计算各骨的发育，制定了适合国情的中国人骨发育标准—CHINA（CHN）计分法。该方法对中国南北方儿童的骨生长发育均有参考价值，将国内进行过的研究由定性上升到定量分析。CHN法评定14块骨，不包括尺骨，腕骨仅选最早出现的头状骨和钩骨。

　　2、TW系列骨龄计分法

　　1962年，Tanner和Whitehouse在Acheson方法的启发下，针对以年龄尺度测评骨龄的问题，根据对英国和西欧儿童生长发育的长期纵向研究资料，提出了一套骨发育评分系统和骨龄测评标准，被称为TW1骨龄评分法。

　　1975年，Tanner和Whitehouse等以50年代英国伦敦2700名小儿（其中一次性横向观察2200人，纵横结合追踪观察500人）为对象，将TW1法修改为TW2骨龄评分法。

　　2001年，Tanner等以欧洲、北美地区儿童的纵向生长研究资料和X线片为研究对象，重新修改并制定了TW3骨龄评分法。

　　TW2有R、C、T三种骨龄，TW3只有R、C两种骨龄。有的人错以为TW3不要T骨龄，是对TW2的重大修改，其实TW1、TW2都认为T骨龄只是R骨龄和C骨龄的综合，没有特殊的临床意义，没有特别的临床用途，故TW3干脆不要T骨龄了，这并不是什么重要修改。重要的修改是TW3更新了TW2的R骨龄和C骨龄标准，即根据比利时、西班牙、美国得克萨斯州的有关儿童生长发育研究而重新制订了骨龄标准。

　　R系列骨龄标准重新制订，因为R系列易受时代因素的影响，故R系列骨龄标准应随时代、人群等因素的不同而修改；但在C系列却无此现象。

　　T系列废除，认为T系列本身并无特殊用途。这样TW3法较为简化，而且着重突出了R系列的价值。由此可见，最新的TW3法较TW2法有优越性。

　　R-比C-更有价值，两者具有的生物学意义不同，如预测成年身高用R-，但不能用C-。在病理情况下,两个系列对病因的反应不同，生长激素分泌不足的病人C-发育的延迟程度比R-更显著。因此，TW3法分别建立R－和C－评价标准更有利于鉴别不同环境因素或体内异常因素对儿童骨发育状况的影响。

TW3评测法的具体介绍：

　　手腕部骨发育的X线分期：

　　 X线分期是根据手、腕部骨X线征象进行的骨发育分期。桡、尺骨远端和掌、指骨骨端的骨发育，从出现继发骨化中心、形成骨骺，到骨骺发生结构改变，最后干、骺融合，解剖形态上都经过有规律的系列变化；同样，各腕骨的发育，从出现原发性骨化中心，到完全成形，解剖形态上也都经过有规律的系列变化。

　　合理的X线分期和各期的专有标志是准确判断骨发育期的根本保证。我们介绍一下TW3的具体分期方法。其X线分期方法是将手、腕部20个骨骺的骨发育分为8或9期，即桡骨、掌骨、指骨、钩骨和大多角骨各分为9期，尺骨和7个腕骨各分为8期。

　　各期的顺序以英文大写字母、从A起依次表示：

　　A期骨化中心尚未出现；

　　B期（萌出期）骨化中心刚出现；

　　C期（骨核期）骨化中心的轮廓清楚；

　　D期（增大期）长骨骨骺或腕骨核增长到一定大小；

　　E期、F期、G期（构形期）长骨骨骺或腕骨核逐步成形，如关节面、骨突的形成，与邻近骨关系的变化等；

　　H期（近成熟期；若骨只分8期，则为成熟期）、I期（成熟期）长骨的干、骺端融合开始、完成，或腕骨核接近、达到成熟形态。

　　每一期有标志1个-3个，须达到以下两项条件方可评为相应的期：

　　（1）标志只有1个者符合这1个，有2个者符合其中1个，有3个者符合其中2个；

　　（2）符合其上一期的第1个标志。

　　例如，某骨C期有标志（1）和（2），D期有标志（1）（2）（3），若评为D期，须符合D期的3个标志中的2个和C期的标志（1）方可。

　　观察部位桡骨（radius）远端，其内侧邻近尺骨远端，远外侧邻近舟骨，远内侧邻近月骨。其继发骨化中心的发育分为9期。

　　A期：骨化中心尚未出现，仅见桡骨的干骺端。

　　分值：0

　　B期：骨化中心刚出现，为白色钙沉着点，其边界不清楚，一般1个，偶尔多个。

　　分值：男R16 T15 女R23 T17

　　C期：骨化中心呈卵圆形，轮廓清楚，周边线平滑连续。

　　分值：男R21 T17 女R30 T19

　　D期：（1）骨骺的最大径等于或大于桡骨干骺端宽度的一半。（2）骨骺增厚，主要在外侧，以致其外侧部分厚而圆，内侧部分较尖细。（3）骨骺近侧缘（即近侧面的投影）的中1/3变平，稍增厚，它与桡骨干骺端之间的间隙变窄，大约为1mm。

　　分值：男R30 T21 女R44 T25

　　E期：骨骺远侧呈现重影。重影由靠近骨骺远缘的增厚白线和靠近白线远侧的低密度阴影构成。白线是掌面边缘的投影，低密度阴影是背面新出现骨组织的边缘的投影。

　　分值：男R39 T27 女R56 T33

　　F期：（1）骨骺近缘为一致密白线，宽而不规则，它是骨骺近缘掌面的投影，提示骨骺的近缘已分化为掌面和背面。（2）骨骺的内、外两端圆隆，尤其是内侧明显，近缘走向与桡骨干骺端的大部分平行以致。这些征象是骨骺大约从上一期起向两侧生长的反映。

　　分值：男R59 T48 女R78 T54

　　G期：（1）骨骺远侧背面已有明显的月骨和舟骨关节缘，二关节缘交接处呈小峰状。（2）骨骺内侧分化为掌关节面（白线）和背关节面（阴影），白线或阴影都可向内突出，依摄X线片时腕的位置而定。此二关节面将与尺骨骨骺构成关节。（3）骨骺近缘向远侧稍拱。

　　分值：男R87 T77 女R114 T85

　　H期：骨骺盖帽着桡骨干骺端的一侧（常为内侧）或两侧。

　　分值：男R138 T96 女R160 T99

　　I期：（1）骨骺开始融合。融合线为黑白相间，白线代表融合，占全长的1/4以上，但小于全长，余为黑线，代表残留的骨骺软骨区。（2）干骺完全融合。融合线全为白色，可部分或完全消失。

　　分值：男R213 T106 　女R218 T106